Żylaki kończyn dolnych

Żylaki kk dolnych są jedną z częstszych chorób osób dorosłych w krajach rozwiniętych. Należy pamiętać, że nie tylko wpływają niekorzystnie na estetykę kk dolnych. Mogą powodować dolegliwości, z których najczęstsze to bóle, uczucie ciężkości, skurcze oraz obrzęki kk dolnych. Mogą również prowadzić do poważnych powikłań takich jak zakrzepowe zapalanie żył, krwawienie czy też do powstania trudno gojących się owrzodzeń goleni. Dlatego też bardzo istotne jest właściwe leczenie tego schorzenia.


Leczenie chirurgiczne żylaków kończyn dolnych.

Przed ostateczną kwalifikacją do leczenia operacyjnego konieczne jest wykonanie szczegółowego badania dopplerowskiego z podwójnym obrazowaniem tzw. USG – doppler. Badanie to po pierwsze odpowie na pytanie czy żylaki mogą być bezpiecznie usunięte a po drugie określi, które odcinki żylne są niewydolne i powinny być usunięte. Żylaki kk dolnych są najczęściej związane z niewydolnością żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej. Tradycyjne leczenie chirurgiczne w tych przypadkach polega na usunięciu niewydolnych pni żylnych, czyli wykonaniu tzw. strippingu żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej. W przypadku niewydolności żyły odpiszczelowej wymaga to wykonania kilkucentymetrowego nacięcia skóry w okolicy pachwiny, wypreparowania i przecięcia ujścia żyły odpiszczelowej do żyły udowej, wykonania kolejnego nacięcia skóry, najczęściej w okolicy kostki przyśrodkowej lub w górnej części łydki w celu odszukania obwodowego odcinka niewydolnego naczynia, wprowadzenia metalowej lub plastikowej sondy do wewnątrz żyły i za pomocą tej sony wyciągnięcia niewydolnego odcinka żyły. W przypadku strippingu żyły odstrzałkowej zamiast nacięcia skóry w okolicy pachwiny konieczne jest wykonania nacięcia skóry w okolicy zgięcia kolana i przecięcie ujścia żyły odstrzałkowej do podkolanowej. Stripping żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej jest zabiegiem dość bezpiecznym. Jednakże konieczność wypreparowania ujść żył do układu głębokiego niesie potencjalne ryzyko uszkodzenia innych struktury znajdujących się w sąsiedztwie, krwawienia i zakażenia rany.  Stripping żyły odpiszczelowej i żyły odstrzałkowej może skutkować uszkodzeniem nerwu udowo-goleniowego lub łydkowego co powoduje przejściowe lub trwałe zaburzenia czucia w okolicy kostki przyśrodkowej lub pięty bez upośledzenia czynności kończyny. Operacje strippingu na ogół wykonywanie są w znieczuleniu podpajęczynówkowym co wiążę się z koniecznością krótkiego unieruchomienia w łóżku i przez to z ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych.  

Małoinwazyjne metody leczenia zabiegowego żylaków kończyn dolnych.

W ostatnich latach coraz częściej stosuje się małoinwazyjne metody leczenia niewydolnych pni żylnych, których celem w odróżnieniu od leczenia chirurgicznego nie jest usunięcie, lecz trwałe zamknięcie niewydolnego pnia żylnego. Techniki małoinwazyjne można podzielić na metody termiczne i nietermiczne.

Metody termiczne (wykorzystujące energię cieplną)

• Wewnątrzżylna ablacja laserowa – laserowe operacje żylaków
• Wewnątrzżylna ablacja falą radiową – operacje żylaków z użyciem fali radiowej
• Wewnątrzżylna ablacja parą wodną– operacje żylaków z użyciem pary wodnej

Ablacja termiczna ż. odpiszczelowej polega na trwałym zamknięciu żyły za pomocą energii cieplnej, która jest dostarczana za pośrednictwem lasera, fali radiowej lub pary wodnej. Drogą przezskórnego nakłucia wprowadza się do żyły światłowód w przypadku ablacji laserowej lub specjalne cewniki w przypadku ablacji fala radiowa i parą wodną, które uwalniają energię cieplną w świetle żyły podgrzewając ścianę żyły do co najmniej 100^oC. Tak wysoka temperatura jest odczuwana jako ból i stwarza ryzyko oparzenia otaczających żyłę tkanek. Dlatego przy ablacjach termicznych konieczne jest zastosowanie znieczulenia tumescencyjnego, co polega wstrzyknięciu w otoczeniu zamykanej żyły zimnego płynu ze środkiem znieczulającym.  Prawidłowo wykonana tumescencja umożliwia bezbolesne przeprowadzenie zabiegu i eliminuje ryzyko poparzenia. Przy wykonywaniu wewnątrzżylnych ablacji termicznych nie ma konieczności zastosowania znieczulenia podpajęczynówkowego ani też ogólnego.

Korzyści z zastosowania wewnątrzżylnych ablacji termicznych w porównaniu z tradycyjnym leczeniem chirurgicznym to;

• Szybsze uruchomienie po zabiegu – chory może chodzić już godzinę po zabiegu
• Brak konieczności wykonania cięcia w pachwinie i chirurgicznego wydzielenia i przecięcia ujścia żyły odpiszczelowej czy też cięcia pod kolanem i chirurgicznego wydzielenia i przecięcia ujścia żyły odstrzałkowej – unika się przez to nie tylko blizny w pachwinie lub w zgięciu kolana, ale również ryzyka uszkodzenia innych naczyń i struktur w tej okolicy, krwawienia oraz zakażenia rany pooperacyjnej
• Znacznie mniejsze krwiaki uda
• Znacznie szybszy powrót do normalnej aktywności życiowej
• Mniejsze ryzyko trwałego uszkodzenia nerwu udowo-goleniowego, które objawia się różnego rodzaju zaburzeniami czucia lub nawet bólem głównie w okolicy kostki przyśrodkowej
• Mniejsza inwazyjność zabiegu i szybsze uruchomienia przekłada się na mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych
• Mniejsze ryzyko nawrotu żylaków

Metody nietermiczne

• Wewnątrzżylna skleroterapia piankowa wykonywana pod kontrolą ultrasonografii
• Wewnątrzżylna ablacja mechaniczno-chemiczna (Clarivein)
• Wewnątrzżylne zastosowanie kleju

Metody nietermiczne jak sama nazwa wskazuje nie wykorzystują energii cieplnej. W związku z czym nie wymagają zastosowania znieczulenia tumescencyjnego w czasie zabiegu i związane są z jeszcze mniejszym ryzykiem uszkodzenia nerwu udowo-goleniowego.

Skleroterapia jest najstarszą małoinwazyjną metodą leczenia żylaków kończyn dolnych. Polega na wstrzyknięciu do światła naczynia środka sklerotyzującego (sklerozantu), który poprzez wywołanie reakcji zapalnej ściany naczynia powoduje jego obkurczenie i zamknięcie. Zastosowania sklerozantu w postaci piany zwiększyło skuteczność a wykonywanie zabiegu pod kontrolą ultrasonografii zarówno skuteczność i bezpieczeństwo tej metody. Zabieg ten jest wykonywany ambulatoryjnie, czyli nie wymaga nawet krótkiej hospitalizacji. Na ogół jest wykonywany w kilku etapach. Można powiedzieć, że jest to najmniej inwazyjny zabieg leczenia żylaków kończyn dolnych. Ale w porównaniu do innych metod wewnątrzżylnych wiąże się z większym ryzykiem rekanalizacji zamykanych żył, czyli nawrotu żylaków. Najgroźniejszym powikłaniem, ale na szczęście niesłychanie rzadkim jest wstrząs anafilaktyczny związany z reakcją uczuleniową na sklerozant. Również bardzo rzadko u osób z pewnymi wadami serca takimi jak otwór w przegrodzie międzykomorowej bądź międzyprzedsionkowej czy z przetrwałym otworem owalnym w przypadku skleroterapii piankowej może dojść do mikrozatorów powietrznych mózgu, które najczęściej ulegają samowyleczeniu.

Kolejną metodą nietermiczną jest ablacja mechaniczno-chemiczna przy użyciu zestawu Clarivein. Metoda ta polega na wprowadzeniu również drogą przezskórnego nakłucia specjalnego cewnika do światła żyły. Cewnik ma zagiętą końcówkę, którą wprowadza się w ruch obrotowy i jednocześnie podaje się przez nią środek sklerotyzujący, czyli zamykający światło żył. Współdziałanie czynnika mechanicznego, którym jest obracająca się końcówka cewnika i chemicznego, czyli roztworu sklerozantu powoduje trwałe zamknięcie się światła żyły.

Wewnątrzżylne zastosowanie kleju polega na przezskórnym wprowadzeniu do światła zamykanej żyły specjalnego cewnika, przez który podaje się substancję sklejającą ściany zamykanej żyły. Efekt jest natychmiastowy a zabieg bezbolesny.